*Identificación del Paciente :
*Nombre del Paciente :
*Identificación de Quien Paga :
*Nombre de Quien Paga :
*Correo Electrónico :
*Celular :
*Concepto : Seleccione Copago Nivel 1 $3.500 + $250 Manejo Interbancario Copago Nivel 2 $14.000 + $250 Manejo Interbancario Copago Nivel 3 $36.800 + $250 Manejo Interbancario Otro
*Observaciones :
*Valor a Pagar :
El pago se realizará utilizando los servicios de PSE, realizando el débito desde su cuenta corriente o de ahorros.