*NIT del deudor :
*Número(s) de la(s) factura(s) a pagar :
*Valor total del pago :
*Razón social de la empresa deudora :
*Descuentos por ICA :
*Descuentos de saldos a favor y / o notas crédito :
Observaciones :
El pago se realizará utilizando los servicios de PSE, realizando el débito desde su cuenta corriente o de ahorros.