COLGENES SAS

INFORMACIÓN DE PAGO

*Documento de Identificación o NIT :

*Nombre Completo del Paciente :

*Teléfono Fijo o Celular :

*Correo Electrónico :

*Concepto :

*Ciudad :

*Médico :

*Valor a Pagar :

El pago se realizará utilizando los servicios de PSE, realizando el débito desde su cuenta corriente o de ahorros.