*Identificación Paciente :
*Nombre Completo Paciente :
*Identificación del Pagador :
*Nombre Completo del Pagador :
*Observaciones :
*Concepto : Seleccione Copago Nivel 1 $3.400 + 238 Manejo Interbancario Copago Nivel 2 $13.500 + 238 Manejo Interbancario Copago Nivel 3 $35.600 + 238 Manejo Interbancario Valor variable
*Valor Total del Pago :
El pago se realizará utilizando los servicios de PSE, realizando el débito desde su cuenta corriente o de ahorros.