CLINICA SAN JOSE SAS

*Tipo de Identificación : Seleccione CC- Cédula de Ciudadanía CE- Cédula de Extranjería PA- Pasaporte RC- Registro Civil TI- Tarjeta de Identidad AS- Adulto sin Identificación MS- Menor sin Identificación NU- Numero Único de Iden NIT- Número de Identificación CD- Carnet Diplomático NV- Certificado de Nacido Vivo PR- Pasaporte de la ONU CN- Certificado de Nacido Vivo PE- Permiso Especial SV- Salvoconducto

*Identificación Paciente :

*Nombre Completo Paciente :

*Identificación del Pagador :

*Nombre Completo del Pagador :

*Concepto : Seleccione Copago Nivel 1 $3.500 + 238 Manejo Interbancario Copago Nivel 2 $14.000 + 238 Manejo Interbancario Copago Nivel 3 $36.800 + 238 Manejo Interbancario Valor Variable

*Observaciones :

*Valor Total del Pago :