SALUD MIA EPS

INFORMACIÓN DE PAGO

*Tipo Id del Paciente :

*Número del Documento de Identidad del Paciente que Requiere El Servicio :

*Prestador De Servicio - Ips :

*Valor a Cancelar por Cuota Moderadora :

*Nombre del Paciente que Requiere el Servicio :

*Numero de Celular de Contacto :

*Fecha de la Consulta Médica :

El pago se realizará utilizando los servicios de PSE, realizando el débito desde su cuenta corriente o de ahorros.